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阅读 6814 次 历史版本 1个 创建者:心静如水 (2010/7/19 4:11:11)  最新编辑:心静如水 (2010/7/19 4:11:16)
傷寒
拼音:shanghan
英文:typhoid
  傷寒(Typhoid Fever,又稱Salmonella typhi),末時譯爲腸熱症,後受日本影響,音譯爲腸窒扶斯,又被稱爲濕溫傷寒、腸傷寒、傷寒熱,是一種常見的傳染病,在世界各地都曾發生,通常起源於食物或飲用水遭到帶原者糞便所污染,很快造成大流行。它是由傷寒杆菌(Salmonella typhi)造成的急性腸胃道傳染病,傷寒杆菌會破壞小腸壁,造成高燒及内出血。另一種由副傷寒杆菌引起,與傷寒特征類似的傳染病,稱爲副傷寒(Paratyphoid fever)。

  傷寒或說傷寒病,原先出自中醫學的範疇,有廣義與狹義的區别。而在現代西醫學傳入東方後,其中細菌學有種傷寒杆菌(Salmonella typhi)造成之疾病,亦稱爲傷寒病。中西醫學對傷寒的概念並不相同,不可混淆。

  廣義傷寒是一切外感熱病的總稱。狹義傷寒是外感風寒之邪,感而即發的疾病。《素問·熱論》說:“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”指的是廣義傷寒。 《難經·五十八難》:“傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。”其中“傷寒有五”之傷寒爲廣義傷寒,五種之中的傷寒爲狹義傷寒。

  傷寒主要表現持續發熱、相對緩脈、表情淡膜、反應遲鈍、肝脾腫大、玫瑰疹、白細胞減少等,並可出現腸出血、腸穿孔等並發症。本病遍及世界各地,以溫熱帶衛生狀況差的地區爲多。全年都可發生,以夏秋季爲多。人群普遍易感。病人及帶菌者是傳染源,病人的大、小便都排菌,在病程第2~4周傳染性最強。通過糞—口途徑、田水及食物傳播。一旦水源污染,會引起暴發流行。帶菌者間歇排菌在流行學上有重要意義。傷寒瑪麗(Typhoid Mary)原名瑪麗·馬倫是紐約城著名的傷寒帶菌者,她經常當廚師,從而直接傳播了51例傷寒,造成3例死亡,間接由她傳播的病例難以計數。她曾被證明是傷寒傳染源,隨即被強制隔離。釋放後,違抗衛生部門的規定──不得再從事與食物接觸的工作,她又當上廚師,再次引起傷寒流行。最後在隔離中心度過餘年。選擇適當的抗菌藥物作病原治療後,一般病例均可恢複,病死率不超過1%,死因多爲嚴重並發症。病後可穫得持久免疫,個别患者複發或成爲慢性帶菌者。

  WHO把傷寒作爲一個全球性衛生問題。世界上總的發病趨勢是下降的,發達國家美國西歐日本等的發病率已降到0.4~3.7/10萬,重點在輸入病例的控制。WHO估計,發展中國家發病率可高達540/10萬,中國解放前傷寒流行嚴重、病死率高,解放後,貫徹以預防爲主的方針,發病呈逐年下降趨勢,上世紀80年代發病率50/10萬,90年代都在10/10萬以下,洪澇災害的1998年發病率爲4.8/10萬,近年,傷寒的流行特點爲:地區發病呈不均衡性,全年各月都有病例,但以夏秋季爲高峰(8~10月),各年齡組均可發病高發年齡段爲20~40歲,全國以散發爲主,但有的地區時有暴發流行,其中以水型暴發爲主,食物型暴發約10~15%,從沙門氏菌收集到的菌種傷寒沙門氏菌25%,副傷寒甲占1%,副傷寒乙占2%,丙型副傷寒僅0.4%。

病名來源


  
傷寒這個病名在中國起源很早,但是這與西方醫學所說的 Typhoid Fever 不同,它指的是所有外感熱病。

  在清朝,西醫將這個病名傳入中國,初期曾經譯爲“肚腸熱症”、“小腸熱症”、“泰斐士熱”等。1908年,博醫會名詞委員會出版《醫學辭匯》,將其譯爲“症症”、“腸熱症”,希望作爲官方名稱,但是使用不廣。

  腸窒扶斯(腸チフス)則是來自日本的譯名,緒方鬱藏於1855年刊行的《療疫新法》最早使用這個譯名來稱呼 Typhoid 這個病名,並取代了傳統的中醫的病名。隨着留日學生的增加,這個病名被帶回中國。

  1908年,丁福保將宮本叔、橋本節齋、寺尾國平所著的《新傷寒論》漢譯出版,首次將窒扶斯杆菌與腸窒扶斯這個病名介紹至中國。丁福保認爲,腸窒扶斯這個病症造成的發熱證狀,與中醫所謂的傷寒相近。腸窒扶斯之輕症,即中醫所謂“太陽病”;其熱偏於稽留或間歇者則爲“少陽病”;若病重持續發熱則爲“陽明病”。因此認爲它即是中醫所謂的傷寒。這個說法也被當時許多學者所接受。

  章太炎認爲腸窒扶斯相當於太陽病中的“抵當湯證”,但是傷寒的範圍較大,而腸窒扶斯的範圍較小。何佩瑜也有類似的看法。徐仁甫則提出《傷寒論》的傷寒病即是窒扶斯杆菌侵入太陽經造成。在他們的推動之下,腸窒扶斯慢慢被稱爲“傷寒”。但是這個說法並不是所有人都接受的。1912年,浙江發生傳染病,經浙江紹興醫學會會員調查,認爲這是腸窒扶斯,但是它對應的中醫病名應該是濕溫時疫。民國初年的餘岩認爲腸窒扶斯應該譯爲溫邪或濕溫。

  1955年丁甘仁的門徒陳純仁出版《傷寒手冊》,整合了前人的說法,認爲這個病證,應該稱爲濕溫傷寒。根據陳存仁的說法,“傷寒”有三重意義:“第一是所有熱病的集合名詞,泛指一切發熱病;較狹義的可能就是指《傷寒論》中的麻黄湯證,一種是新的,即專指濕溫傷寒症(腸熱證),故糾纏最多。”。
  

病原學

  
  病原體爲傷寒沙門氏菌,俗稱傷寒杆菌,革蘭氏染色陰性,短杆菌,有鞭毛,能活動,不形成芽孢,無莢膜。在普通培養基上生長良好,若其中含有膽汁則生長更好。此菌生活力較強,在水中能存活2~3周,糞坑及污水中約可存活1~2月,在牛奶及肉類食物中可長期生存並繁殖。此菌耐寒,但對熱和一般消毒劑的抵抗力不強,加熱56℃10餘分鍾或煮沸即可殺死,5%石炭酸5分鍾亦可將其殺滅。不產生外毒素,但裂解時能釋放内毒素,這是致病的重要因素。此菌具有菌體(O)抗原、鞭毛 (H)抗原、表面(Vi)抗原,均能使人體產生相應抗體,因此O抗原及H抗原可用於血清學檢查,以助診斷,也可制作菌苗,用於預防接種;Vi抗原可用於發現帶菌者。
  

發病機理及臨床表現

  
  傷寒杆菌經口進入人體後侵襲小腸,並穿透腸粘膜上皮細胞,被局部淋巴組織(派爾氏淋巴集結)的巨噬細胞吞噬,部分病菌進入血循環,引起原發菌血症,病人多無症狀,此期是本病的潛伏期,一般爲7~15天(3~60天不等)。被吞噬的病菌在細胞内增殖,並再次進入血液,臨床症狀日益明顯。多年來認爲傷寒杆菌内毒素血症是造成發熱、白細胞低下等臨床表現的重要原因,但未能證實。目前認爲持續發熱是病竈中單核巨噬細胞釋放内源性致熱原所致。病變的腸粘膜釋放大量5-羥色胺,這可能與傷寒的竈性壞死和動脈炎有關。免疫複合物和補體在傷寒發病中的作用正受到重視。典型的傷寒自然病程約爲4周,可分成4期。初期,起病大多緩慢,全身不適、乏力,食欲不振,怕冷、發熱,體溫呈梯形上升,一周内達40℃。常有腹脹、便祕。因腸道病變主要在回腸末端及回盲部,故右下腹有壓痛。此時作血及骨髓的病原菌培養均有很高的陽性率。第二周進入極期,持續高熱,多呈稽留熱型(全天體溫波動不超過1℃)。全身中毒症狀加重,特别是神經系統的損害更明顯;病人有特殊的傷寒面容,神情淡漠、反應遲鈍,對周圍呈無欲狀態,精神恍惚,重者譫妄,小兒可有驚厥。因腸壁組織發生壞死、潰瘍,出現腹瀉及大便帶血。中毒性腸麻痹可致明顯的腹脹。30~40%的病人有相對緩脈,即脈搏不隨體溫升高而增快。1/2~3/4的病人有肝脾腫大。部分病人因皮膚毛細血管被傷寒杆菌栓塞,於第7~10日在胸腹部出現少量玫瑰疹,其色黯紅,壓之褪色,2~4天消退後可再發。第3周爲緩解期。多數病人免疫功能開始增強,症狀緩解,體溫漸降。由於腸壁組織壞死並形成潰瘍,血管受損可引起腸出血,此時大便潛血陽性或爲暗紅色血便,若病變穿透肌層及漿膜層可致腸穿孔。病人有突然劇烈的腹痛、腹脹、腹肌緊張及壓痛等腹膜炎症狀。此期傷寒杆菌可隨壞死剝落的組織從大便排出,因此,大便細菌培養的陽性率增高。第4周進入恢複期,病人的免疫力進一步增強,傷寒杆菌在血液及各器官中漸漸消失,腸道内潰瘍愈合,體溫正常,症狀及體征消失,一般需1個月才可完全恢複。本病有複發及再燃的情況。在臨床症狀消失1~2周後,由於機體抵抗力低下,殘留在體内的細菌大量繁殖,再次侵入血循環,使症狀再現,血培養又呈陽性,此爲複發。一般較初發症狀輕,病程短。再燃是在病程2~3周時,已經下降的體溫再度升高,血培養又出現陽性。由於機體的免疫狀態、感染菌株、治療措施及有無並發症等情況的不同,本病臨床經過差異很大,可分爲:①輕型,多見於接受過預防接種或病初即用抗生素治療者,及部分兒童患者。體溫在38℃左右,全身中毒症狀輕,病程僅1~2周。②重型,病情複雜、凶險,常有並發症。③遷延型,病初似典型病例,由於免疫功能低下,發熱可持續5周以上,有慢性血吸蟲病者及老年人易患此型。④消遙型,無明顯症狀,活動正常,部分患者可突然出現腸出血或腸穿孔。⑤頓挫型,起病急,恢複快,1周左右症狀即可消退,部分兒童常爲此型。
  

並發症 

 
  對傷寒中出現的並發症應該給以足夠的重視,因傷寒的預後主要取決於有無並發症及並發症的嚴重程度。主要並發症如下:

  ①腸出血。多發生在病程第2~3周,可出現大便隱血或血便,大量出血時熱度驟退後很快回升,嚴重時可出現休克。
  ②腸穿孔。多發生在病程第3周,穿孔部位在回腸末端,穿孔前常先有腹瀉、腹脹或腸出血等。穿孔時,患者突感右下腹劇痛,伴惡心嘔吐,脈搏細速,體溫降後又升高,出現腹膜炎症狀等,X射線檢查可見腹腔内有游離氣體,白細胞計數升高。
  ③中毒性心肌炎。心肌病變是傷寒常見的並發症,但明顯的心肌炎僅發生於有嚴重毒血症者,常見於病程第2~3周。表現爲脈搏增速、血壓降低、第一心音減弱、心律失常、奔馬律等。心電圖檢查可出現P-R間期延長,T波改變及ST段偏移等。
  ④溶血性尿毒綜合征。可能由於局限性腎髒小血管内凝血所致。一般發生在病程第1~3周,主要表現貧血、尿暗紅色或深棕色、黄疸等。症狀呈進行性加重,繼而出現少尿甚至無尿。若不積極搶救,可死於休克或急性腎功能衰竭。
  
  其他如中毒性肝炎、中毒性腦病、支氣管炎或支氣管肺炎、急性膽囊炎、血栓性靜脈炎、腎盂炎、膀胱炎、骨髓炎、骨膜炎、精神失常、流產或早產等並發症偶而可見。
  

診斷

  
  在流行季節和地區,有接觸史及典型臨床表現,白細胞減少,嗜酸性粒細胞減少或消失者,應考慮爲本病。確診有賴於病原學檢查,在不同病程采取不同的標本作細菌培養。早期作血及骨髓培養陽性率高,第3~4周作糞、尿培養陽性率增高。可作十二指腸引流取膽汁培養對發現慢性帶菌者有較大意義。血清學檢查可靠而簡便。傷寒血清凝集試驗即維達爾氏試驗(舊譯肥達氏反應),是采用傷寒杆菌的O抗原及H抗原,副傷寒甲、乙、丙的H抗原測定病人血清中有無相應抗體(凝集素)及其效價的方法,是診斷本病的主要參考依據。傷寒杆菌系沙門氏菌屬,如果病人血清中O凝集素效價升高≥1:80,則提示爲沙門氏菌感染,而 H凝集素可用於鑒定傷寒、副傷寒各型。病後1周出現O、H凝集素,於第3~4周陽性率可達90%,其效價於第4~6周達高峰,病愈後可繼續存在數月。預防接種後H凝集素效價明顯上升,O凝集素效價升高則常見於傷寒急性期。因此O、H凝集素效價均增高達一定水平,才有診斷價值。未曾免疫者,其效價要達到:O凝集素≥1:80、H凝集素≥1:160才有診斷價值。並且應作動態觀察,即每周重複化驗,凝集素效價遞增,至恢複期上升4倍或以上者才有意義。約有10%的病人此反應始終陰性。Vi抗原是細菌壁外的酸性多糖包膜,具有阻止吞噬、抵抗抗體及補體的作用,可增強細菌侵襲力。檢測Vi抗體可發現帶菌者。目前應用噬菌體分型,可將具有Vi抗原的傷寒杆菌分成100型之多,這有助於作流行學的調查。檢測體液中的特異性抗原,如用乳膠凝集試驗 (LAT)檢測病人尿中有無傷寒杆菌特異抗原,方法簡便,可用於早期快速診斷。
  

鑒别診斷 


  應與下列疾病鑒别:

  ①敗血症。部分革蘭氏陰性杆菌敗血症的白細胞計數不增高,易與傷寒混淆。敗血症常有膽道、泌尿道、腸道等處的原發病竈,熱型多不規則,白細胞計數雖可減少,但嗜中性粒細胞常增高,血培養可分離出致病菌。
  ②血行播散性結核病。有結核病史或有與結核病患者密切接觸史,發熱不規則,常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促,X射線片可見肺部有血行播散性結核病竈。
  ③布魯斯氏杆菌病。與病畜有接觸史或有飲用未消毒的乳制品史,表現發熱(呈波浪型)、關節痛、多汗等,布魯斯氏杆菌凝集試驗陽性。病程遷延,易於複發。
  
  其他如惡性網狀細胞病、斑疹傷寒、病毒感染、急性血吸蟲病鉤端螺鏇體病瘧疾等均應與傷寒鑒别。

診斷標准


  在傷寒流行季節和地區有持續性高熱(40~41℃)爲時1~2周,特殊中毒面容,脈相對緩慢,皮膚玫瑰疹,肝脾腫大,周圍血象白細胞總數低,嗜酸性細胞消失,骨髓有傷寒細胞。確診標准:從血、骨髓、尿、糞、玫瑰疹中,任一標本分離到傷寒、副傷寒杆菌者。血清特異抗體陽性,肥達氏反應“O”抗體凝集價≥1:80,鞭毛抗體凝集價≥1:160,恢複期效價增高4倍以上者。
  

治療

  
  病人應即時按消化道傳染病進行隔離,臥床休息,予以易消化的食物,流質、半流質或少渣軟食,以免誘發腸道並發症。對高熱、煩躁等作對症處理。病原治療首選氯黴素,複方磺胺甲基異唑效果與氯黴素相似,可用於不能用氯黴素或複發者。其次,氨基苄青黴素也可應用。若有並發症應作相應處理。多種新的抗菌藥如氟哌酸、氟啶酸和三代頭孢菌素等均對之有效。
  

預防

  
  控制傳染源,切斷傳播途徑,提高人體免疫力。及時發現、隔離病人,待體溫正常後,隔周1次大便培養,連續2次陰性者,才能解除隔離。依據Vi抗體的檢測、追蹤,發現帶菌者,對他們加強管理和治療。有計劃的接種傷寒菌苗是可靠的預防措施。中國現用傷寒、副傷寒甲、乙、三聯混合菌苗,接種後2~3周O凝集素效價才上升並持續數月,因此必須每年在流行季節前1個月完成接種。


控制措施


  1、深入開展衛生健康教育;
  2、免疫接種:以往使用的傷寒、副傷寒甲、乙三聯菌苗國内已不供應,現在各生研所提供傷寒Vi多糖菌苗(單價,不包括副傷寒甲、乙)已試制成功,保護率爲70%左右,反應輕微。或人劑量0.5ml,前臂外側肌注射,一年一次。
  3、加強引用水衛生管理和污水處理,做好糞便管理和污物處理。加強食品衛生管理,滅蠅。加強漁船民及流動人口管理,帶菌者管理。

流行期疫區管理


  病人,接觸者及其直接接觸環境的管理:作好疫情報告,流行病學調查,隔離治療病人,所有傷寒病人或疑似病人都要及時隔離治療。病人經正規治療臨床症狀完全消失後2周或臨床症狀消失,停藥一周後,糞便2次陰性(間隔2~3天),方可解除隔離。疫點消毒處理和進行醫學觀察,檢疫,接觸者和傳染源的管理。

  1、首先核實疫情報告,了解爆發病例的分布特征,查明爆發原因,落實控制爆發的措施。
  2、成立臨時防治領導小組。
  3、大力開展衛生健康教育,使群眾了解傷寒的發病原因及防治方法,做好預防。
  4、醫院難以收治病人時,應設立臨時隔離治療點,就地隔離病人。
  5、對病家和臨時隔離治療點中被污染的廁所、地面、食具、衣物、用品等實施隨時消毒,病人的排泄物糞、尿等要嚴格消毒。
  6、全面開展飲水消毒管理,作好飲食行業、食品攤點衛生管理,滅蠅。
  7、應急性預防服藥,可用複方新諾明2片,每天兩次,服用3~5天。
  8、應急接種:對疫情爆發地區及毗臨地區的重點人群進行傷寒菌苗的預防接種。

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