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阅读 4901 次 历史版本 1个 创建者:自知 (2010/7/20 5:32:33)  最新编辑:自知 (2010/7/20 5:32:39)
脑死亡
拼音:naosiwang
英文:brain death
  脑死亡,确定死亡的新标志,表现为脑不可逆地停止活动,脑电图呈现一条直线。传统的死亡概念指维持生命活动所必需的呼吸、循环功能停止活动,人体对外界的任何刺激均无反应。传统上要等呼吸、循环停止方能宣布死亡。但是,随着医学科学技术的进展,心、肺功能已可用人工维持,但可能此时脑组织已广泛坏死,其损害已不可逆转。

  1959年,法国学者P. Mollaret和M. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dépassé)的概念,同时报道了存在这种病理状态的23个病例,并开始使用“脑死亡”一词。他们的报告提示:凡是被诊断为“昏迷过度”的病人,苏醒可能性几乎为零。医学界接受并认可了该提法,使对“脑死亡”的认识和理解开始进入医学科学视野。此后,对这种“昏迷过度”的研究重点放在了如何确定脑死亡的诊断标准和排除“脑死亡样状态”上,同时提出在确诊脑死亡之前,必须排除深低温和药物过量的影响。从1966年开始法国即确定了“脑死亡”为死亡标志。1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。

  到1968年,随着器官移植工作的开展,人们从临床、电生理、脑循环、脑代谢、神经病理等方面,对脑死亡进行了大量的研究工作。

在1968年在第22届世界医学大会上,美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准,并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准:
  1.不可逆的深度昏迷;
  2.自发呼吸停止;
  3.脑干反射消失;
  4.脑电波消失(平坦)。

  凡符合以上标准,并在24小时或72小时内反复测试,多次检查,结果无变化,即可宣告死亡。但需排除体温过低(<32.2℃)或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。

  同年,由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为:

  1.对环境失去一切反应
  2.完全没有反射和肌张力
  3.停止自主呼吸
  4.动脉压陡降
  5.脑电图平直

  1977年,脑死亡的概念已被美国法律承认。1980年世界上其他先进国家也相继承认了脑死亡的概念。当确定脑死亡后即可停止复苏,脑死亡者的器官可供移植用。脑已死亡而血液循环尚未停止者的器官,移植的成功率高于人工营养液灌注低温保存的器官,维持脑死亡者的呼吸循环,需要花费人力、物力,因此,脑死亡的确认又可避免大量卫生资源的浪费。

  
英国皇家医学会于1976年制定了英国脑死亡标准,提出脑干死亡为脑死亡,比不可逆昏迷前进了一步。1979年明确提出病人一旦发生了脑死亡便可宣告其已死亡。1995年英国皇家医学会提出脑干死亡标准。

1980年中国学者李德祥提出脑死亡应是全脑死亡,从而克服了大脑死(不可逆昏迷)、脑干死等脑的部分死亡等同于脑死亡的缺陷,这一观点已获中国学者共识。
  

脑死亡的确定

  
  确定脑死亡时,病史中应首先除外药物中毒或低温所导致的意识障碍。脑死亡者必须处于无反应性昏迷状态,自动呼吸停止,需用人工呼吸器维持。自动呼吸一停止,即应进行下列各项检查,以后每6小时重复一次,观察时间不得少于24小时,这些检查包括:①脑电图描记;②血压、心率、体温(肛表)的测定;③脑干反射的检查,即瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭反射、听眼反射、撅嘴反射、咳嗽反射、咽反射、吞咽反射、下颌反射;④四肢腱反射;⑤自发运动(肌群或肢体呈肌阵挛样抽动)或诱发动作(接受痛性刺激后出现肢体屈曲样动作);⑥眼底检查。

  以上各项检查中对脑死亡有诊断价值的是脑电图和脑干反射。脑电图呈电静息,即脑电图各导联均不能显示生物电活动,因此各导联的描记均呈一直线。脑干反射中以瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭反射消失价值较大。自发运动在脑死亡中也大部消失。腱反射在脑死亡中仅半数病例消失。

  以上各项的动态观察对鉴别脑死亡和药物中毒等引起的昏迷有重要意义。如果是药物中毒引起的深昏迷,经过复苏后脑电图可逐渐恢复正常波形,自动呼吸亦将逐步出现,脑干反射也将相继出现;相反,如果是脑死亡,脑功能已不可恢复,则脑电图和自动呼吸不再出现,各种反射相继消失。上述观察时间不得少于24小时,以免将药物中毒或低温导致的昏迷误诊为脑死亡。

  脑电图对判断脑死亡很有价值,但也必须结合临床检查或放射性核素检查和脑血管造影等才能最终判断脑死亡。因为脑电图所用的是头皮电极,不能记录所有皮质下结构的电活动。例如脑积水或脑炎等引起严重脑水肿时,脑电图也表现为电静息,但此时脑干功能仍存在,可用深部电极测出电活动。经过治疗,脑水肿恢复后脑电图也可逐渐恢复。此外药物中毒和低温(低于29℃)时脑电图均可出现电静息。经过复苏,脑电图可恢复。因此,脑电图示电静息并非都是脑死亡,但脑死亡的脑电图必然表现电静息。

  此外,尚可进行脑干诱发电位的检查。如果脑电图出现电静息而视觉、听觉或体感诱发电位存在,即使潜伏期延长,也说明脑内有生命活动,不能诊断为脑死亡。

  脑循环的测定亦有助于判断脑死亡。如前所述,确定脑死亡必须观察24小时以上,而且必须除外药物中毒和低温。有时药物中毒的历史不易获得,且药物鉴定亦需一定时间。若需要及时诊断脑死亡,便可采用放射性核素弹丸注射法,此法可在床旁进行。将一个探头置于前额,另一探头置于股动脉处作监测用。将放射性核素99mTcO499mTcSc(99m锝硫胶体)从静脉迅速注入。脑死亡时因脑极度水肿,血液不能进入脑内,因此荧光屏上不能显示头部的弹丸效应(即不出现放射性核素曲线)。若上述检查仍不能确定脑死亡时,可作全脑血管造影,如果不显影则可确诊为脑死亡。以上检查可于30分钟后重复进行。用颅多普勒超声诊断仪,可直接观察脑内血流情况,若脑内血流中断,即可诊断为脑死亡。
  

脑死亡的病理

  
  脑死亡的脑标本表现高度水肿、软化,颜色污秽,可见小脑幕切迹疝和小脑扁桃体延脑疝。部分小脑组织被挤入脊髓蛛网膜下腔,有时覆盖在脊髓表面。显微镜下可见脑组织大部坏死,尤其是大脑和小脑皮质。基底节和间脑则受累较轻。虽有严重的神经细胞坏死,但无炎细胞反应,仅偶见胶质反应。

脑死亡的法律定义


  许多国家采用全脑死亡的概念,欧洲部分国家采用脑干死亡的概念。

  1978年,美国的《统一脑死亡法》(Uniform Brain Death Act,UBDA)

  脑死亡定义:全脑功能包括脑干功能的不可逆终止。

  1979年,西班牙国会通过的移植法将脑死亡定义为“完全和不可逆的脑功能丧失”。

  1997年,德国的器官移植法规定:脑干死亡就是人的死亡。

  1997年,日本《器官移植法》脑死亡定义为:全脑包括脑干功能的不可逆停止,但与“植物状态”不同,后者脑干的全部或部分仍有功能。

  1997年,格鲁吉亚《卫生保健法》脑死亡定义为:脊髓基本节段和脑功能的不可逆终止,包括使用特殊措施维持呼吸和血循环的情况。

  1973年,第八届国际脑电图和临床生理学会议提出定义:脑死亡是包括小脑、脑干,直至第一颈髓的全脑机能的不可逆转的丧失。

  目前认为:脑死亡即包括脑干在内全脑机能完全、不可逆转地停止,而不管脊髓和心脏机能是否存在。或者定义为:脑死亡是脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能,范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓。即发生全脑死亡后,虽心跳尚存,但脑复苏已不可能,个体死亡已经发生且不可避免。

  但不同国家和学者对脑死亡的定义不同看法:英国有学者认为生命决定于呼吸、循环中枢,所以脑干机能的不可逆转停止才是脑死亡;北欧各国认为是脑循环的不可逆转停止引起脑死亡,故称脑死亡为全脑梗塞。

  脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡,原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤引起;继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致。脑死亡的基本原因是:脑组织的严重损伤、出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑压迫、脑疝或继发于心肺功能障碍。
  

脑死亡的标准 

 
  各国有不同的脑死亡标准。
  

美国哈佛标准(1968)

 
  包括:①大脑反应缺如;②自动呼吸缺如(需用人工呼吸器);③自发和诱导动作缺如;④头部反射(脑干反射)和四肢腱反射缺如;⑤脑电图呈电静息;⑥上述表现至少持续24小时以上;⑦需除外药物中毒或低温导致的昏迷。
  

瑞典标准(1972) 


  包括:①无反应性昏迷;②自动呼吸停止;③无脑干反射;④脑电图呈电静息;⑤脑血管造影两次(间隔25分钟)均不能显示脑内血管。
  

日本标准(1973) 


  包括:①确诊为原发脑损害;②深昏迷;③自动呼吸停止;④双侧瞳孔散大及对光、角膜反射消失;⑤脑电图显电静息;⑥血压急骤下降到40mmHg(3.33kPa);⑦上述表现持续6小时以上。


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