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阅读 6986 次 历史版本 1个 创建者:心静如水 (2010/7/19 4:11:11)  最新编辑:心静如水 (2010/7/19 4:11:16)
伤寒
拼音:shanghan
英文:typhoid
  伤寒(Typhoid Fever,又称Salmonella typhi),末时译为肠热症,后受日本影响,音译为肠窒扶斯,又被称为湿温伤寒、肠伤寒、伤寒热,是一种常见的传染病,在世界各地都曾发生,通常起源于食物或饮用水遭到带原者粪便所污染,很快造成大流行。它是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)造成的急性肠胃道传染病,伤寒杆菌会破坏小肠壁,造成高烧及内出血。另一种由副伤寒杆菌引起,与伤寒特征类似的传染病,称为副伤寒(Paratyphoid fever)。

  伤寒或说伤寒病,原先出自中医学的范畴,有广义与狭义的区别。而在现代西医学传入东方后,其中细菌学有种伤寒杆菌(Salmonella typhi)造成之疾病,亦称为伤寒病。中西医学对伤寒的概念并不相同,不可混淆。

  广义伤寒是一切外感热病的总称。狭义伤寒是外感风寒之邪,感而即发的疾病。《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”指的是广义伤寒。 《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”其中“伤寒有五”之伤寒为广义伤寒,五种之中的伤寒为狭义伤寒。

  伤寒主要表现持续发热、相对缓脉、表情淡膜、反应迟钝、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少等,并可出现肠出血、肠穿孔等并发症。本病遍及世界各地,以温热带卫生状况差的地区为多。全年都可发生,以夏秋季为多。人群普遍易感。病人及带菌者是传染源,病人的大、小便都排菌,在病程第2~4周传染性最强。通过粪—口途径、田水及食物传播。一旦水源污染,会引起暴发流行。带菌者间歇排菌在流行学上有重要意义。伤寒玛丽(Typhoid Mary)原名玛丽·马伦是纽约城著名的伤寒带菌者,她经常当厨师,从而直接传播了51例伤寒,造成3例死亡,间接由她传播的病例难以计数。她曾被证明是伤寒传染源,随即被强制隔离。释放后,违抗卫生部门的规定──不得再从事与食物接触的工作,她又当上厨师,再次引起伤寒流行。最后在隔离中心度过余年。选择适当的抗菌药物作病原治疗后,一般病例均可恢复,病死率不超过1%,死因多为严重并发症。病后可获得持久免疫,个别患者复发或成为慢性带菌者。

  WHO把伤寒作为一个全球性卫生问题。世界上总的发病趋势是下降的,发达国家美国西欧日本等的发病率已降到0.4~3.7/10万,重点在输入病例的控制。WHO估计,发展中国家发病率可高达540/10万,中国解放前伤寒流行严重、病死率高,解放后,贯彻以预防为主的方针,发病呈逐年下降趋势,上世纪80年代发病率50/10万,90年代都在10/10万以下,洪涝灾害的1998年发病率为4.8/10万,近年,伤寒的流行特点为:地区发病呈不均衡性,全年各月都有病例,但以夏秋季为高峰(8~10月),各年龄组均可发病高发年龄段为20~40岁,全国以散发为主,但有的地区时有暴发流行,其中以水型暴发为主,食物型暴发约10~15%,从沙门氏菌收集到的菌种伤寒沙门氏菌25%,副伤寒甲占1%,副伤寒乙占2%,丙型副伤寒仅0.4%。

病名来源


  
伤寒这个病名在中国起源很早,但是这与西方医学所说的 Typhoid Fever 不同,它指的是所有外感热病。

  在清朝,西医将这个病名传入中国,初期曾经译为“肚肠热症”、“小肠热症”、“泰斐士热”等。1908年,博医会名词委员会出版《医学辞汇》,将其译为“症症”、“肠热症”,希望作为官方名称,但是使用不广。

  肠窒扶斯(肠チフス)则是来自日本的译名,绪方郁藏于1855年刊行的《疗疫新法》最早使用这个译名来称呼 Typhoid 这个病名,并取代了传统的中医的病名。随着留日学生的增加,这个病名被带回中国。

  1908年,丁福保将宫本叔、桥本节斋、寺尾国平所著的《新伤寒论》汉译出版,首次将窒扶斯杆菌与肠窒扶斯这个病名介绍至中国。丁福保认为,肠窒扶斯这个病症造成的发热证状,与中医所谓的伤寒相近。肠窒扶斯之轻症,即中医所谓“太阳病”;其热偏于稽留或间歇者则为“少阳病”;若病重持续发热则为“阳明病”。因此认为它即是中医所谓的伤寒。这个说法也被当时许多学者所接受。

  章太炎认为肠窒扶斯相当于太阳病中的“抵当汤证”,但是伤寒的范围较大,而肠窒扶斯的范围较小。何佩瑜也有类似的看法。徐仁甫则提出《伤寒论》的伤寒病即是窒扶斯杆菌侵入太阳经造成。在他们的推动之下,肠窒扶斯慢慢被称为“伤寒”。但是这个说法并不是所有人都接受的。1912年,浙江发生传染病,经浙江绍兴医学会会员调查,认为这是肠窒扶斯,但是它对应的中医病名应该是湿温时疫。民国初年的余岩认为肠窒扶斯应该译为温邪或湿温。

  1955年丁甘仁的门徒陈纯仁出版《伤寒手册》,整合了前人的说法,认为这个病证,应该称为湿温伤寒。根据陈存仁的说法,“伤寒”有三重意义:“第一是所有热病的集合名词,泛指一切发热病;较狭义的可能就是指《伤寒论》中的麻黄汤证,一种是新的,即专指湿温伤寒症(肠热证),故纠缠最多。”。
  

病原学

  
  病原体为伤寒沙门氏菌,俗称伤寒杆菌,革兰氏染色阴性,短杆菌,有鞭毛,能活动,不形成芽孢,无荚膜。在普通培养基上生长良好,若其中含有胆汁则生长更好。此菌生活力较强,在水中能存活2~3周,粪坑及污水中约可存活1~2月,在牛奶及肉类食物中可长期生存并繁殖。此菌耐寒,但对热和一般消毒剂的抵抗力不强,加热56℃10余分钟或煮沸即可杀死,5%石炭酸5分钟亦可将其杀灭。不产生外毒素,但裂解时能释放内毒素,这是致病的重要因素。此菌具有菌体(O)抗原、鞭毛 (H)抗原、表面(Vi)抗原,均能使人体产生相应抗体,因此O抗原及H抗原可用于血清学检查,以助诊断,也可制作菌苗,用于预防接种;Vi抗原可用于发现带菌者。
  

发病机理及临床表现

  
  伤寒杆菌经口进入人体后侵袭小肠,并穿透肠粘膜上皮细胞,被局部淋巴组织(派尔氏淋巴集结)的巨噬细胞吞噬,部分病菌进入血循环,引起原发菌血症,病人多无症状,此期是本病的潜伏期,一般为7~15天(3~60天不等)。被吞噬的病菌在细胞内增殖,并再次进入血液,临床症状日益明显。多年来认为伤寒杆菌内毒素血症是造成发热、白细胞低下等临床表现的重要原因,但未能证实。目前认为持续发热是病灶中单核巨噬细胞释放内源性致热原所致。病变的肠粘膜释放大量5-羟色胺,这可能与伤寒的灶性坏死和动脉炎有关。免疫复合物和补体在伤寒发病中的作用正受到重视。典型的伤寒自然病程约为4周,可分成4期。初期,起病大多缓慢,全身不适、乏力,食欲不振,怕冷、发热,体温呈梯形上升,一周内达40℃。常有腹胀、便秘。因肠道病变主要在回肠末端及回盲部,故右下腹有压痛。此时作血及骨髓的病原菌培养均有很高的阳性率。第二周进入极期,持续高热,多呈稽留热型(全天体温波动不超过1℃)。全身中毒症状加重,特别是神经系统的损害更明显;病人有特殊的伤寒面容,神情淡漠、反应迟钝,对周围呈无欲状态,精神恍惚,重者谵妄,小儿可有惊厥。因肠壁组织发生坏死、溃疡,出现腹泻及大便带血。中毒性肠麻痹可致明显的腹胀。30~40%的病人有相对缓脉,即脉搏不随体温升高而增快。1/2~3/4的病人有肝脾肿大。部分病人因皮肤毛细血管被伤寒杆菌栓塞,于第7~10日在胸腹部出现少量玫瑰疹,其色黯红,压之褪色,2~4天消退后可再发。第3周为缓解期。多数病人免疫功能开始增强,症状缓解,体温渐降。由于肠壁组织坏死并形成溃疡,血管受损可引起肠出血,此时大便潜血阳性或为暗红色血便,若病变穿透肌层及浆膜层可致肠穿孔。病人有突然剧烈的腹痛、腹胀、腹肌紧张及压痛等腹膜炎症状。此期伤寒杆菌可随坏死剥落的组织从大便排出,因此,大便细菌培养的阳性率增高。第4周进入恢复期,病人的免疫力进一步增强,伤寒杆菌在血液及各器官中渐渐消失,肠道内溃疡愈合,体温正常,症状及体征消失,一般需1个月才可完全恢复。本病有复发及再燃的情况。在临床症状消失1~2周后,由于机体抵抗力低下,残留在体内的细菌大量繁殖,再次侵入血循环,使症状再现,血培养又呈阳性,此为复发。一般较初发症状轻,病程短。再燃是在病程2~3周时,已经下降的体温再度升高,血培养又出现阳性。由于机体的免疫状态、感染菌株、治疗措施及有无并发症等情况的不同,本病临床经过差异很大,可分为:①轻型,多见于接受过预防接种或病初即用抗生素治疗者,及部分儿童患者。体温在38℃左右,全身中毒症状轻,病程仅1~2周。②重型,病情复杂、凶险,常有并发症。③迁延型,病初似典型病例,由于免疫功能低下,发热可持续5周以上,有慢性血吸虫病者及老年人易患此型。④消遥型,无明显症状,活动正常,部分患者可突然出现肠出血或肠穿孔。⑤顿挫型,起病急,恢复快,1周左右症状即可消退,部分儿童常为此型。
  

并发症 

 
  对伤寒中出现的并发症应该给以足够的重视,因伤寒的预后主要取决于有无并发症及并发症的严重程度。主要并发症如下:

  ①肠出血。多发生在病程第2~3周,可出现大便隐血或血便,大量出血时热度骤退后很快回升,严重时可出现休克。
  ②肠穿孔。多发生在病程第3周,穿孔部位在回肠末端,穿孔前常先有腹泻、腹胀或肠出血等。穿孔时,患者突感右下腹剧痛,伴恶心呕吐,脉搏细速,体温降后又升高,出现腹膜炎症状等,X射线检查可见腹腔内有游离气体,白细胞计数升高。
  ③中毒性心肌炎。心肌病变是伤寒常见的并发症,但明显的心肌炎仅发生于有严重毒血症者,常见于病程第2~3周。表现为脉搏增速、血压降低、第一心音减弱、心律失常、奔马律等。心电图检查可出现P-R间期延长,T波改变及ST段偏移等。
  ④溶血性尿毒综合征。可能由于局限性肾脏小血管内凝血所致。一般发生在病程第1~3周,主要表现贫血、尿暗红色或深棕色、黄疸等。症状呈进行性加重,继而出现少尿甚至无尿。若不积极抢救,可死于休克或急性肾功能衰竭。
  
  其他如中毒性肝炎、中毒性脑病、支气管炎或支气管肺炎、急性胆囊炎、血栓性静脉炎、肾盂炎、膀胱炎、骨髓炎、骨膜炎、精神失常、流产或早产等并发症偶而可见。
  

诊断

  
  在流行季节和地区,有接触史及典型临床表现,白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失者,应考虑为本病。确诊有赖于病原学检查,在不同病程采取不同的标本作细菌培养。早期作血及骨髓培养阳性率高,第3~4周作粪、尿培养阳性率增高。可作十二指肠引流取胆汁培养对发现慢性带菌者有较大意义。血清学检查可靠而简便。伤寒血清凝集试验即维达尔氏试验(旧译肥达氏反应),是采用伤寒杆菌的O抗原及H抗原,副伤寒甲、乙、丙的H抗原测定病人血清中有无相应抗体(凝集素)及其效价的方法,是诊断本病的主要参考依据。伤寒杆菌系沙门氏菌属,如果病人血清中O凝集素效价升高≥1:80,则提示为沙门氏菌感染,而 H凝集素可用于鉴定伤寒、副伤寒各型。病后1周出现O、H凝集素,于第3~4周阳性率可达90%,其效价于第4~6周达高峰,病愈后可继续存在数月。预防接种后H凝集素效价明显上升,O凝集素效价升高则常见于伤寒急性期。因此O、H凝集素效价均增高达一定水平,才有诊断价值。未曾免疫者,其效价要达到:O凝集素≥1:80、H凝集素≥1:160才有诊断价值。并且应作动态观察,即每周重复化验,凝集素效价递增,至恢复期上升4倍或以上者才有意义。约有10%的病人此反应始终阴性。Vi抗原是细菌壁外的酸性多糖包膜,具有阻止吞噬、抵抗抗体及补体的作用,可增强细菌侵袭力。检测Vi抗体可发现带菌者。目前应用噬菌体分型,可将具有Vi抗原的伤寒杆菌分成100型之多,这有助于作流行学的调查。检测体液中的特异性抗原,如用乳胶凝集试验 (LAT)检测病人尿中有无伤寒杆菌特异抗原,方法简便,可用于早期快速诊断。
  

鉴别诊断 


  应与下列疾病鉴别:

  ①败血症。部分革兰氏阴性杆菌败血症的白细胞计数不增高,易与伤寒混淆。败血症常有胆道、泌尿道、肠道等处的原发病灶,热型多不规则,白细胞计数虽可减少,但嗜中性粒细胞常增高,血培养可分离出致病菌。
  ②血行播散性结核病。有结核病史或有与结核病患者密切接触史,发热不规则,常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促,X射线片可见肺部有血行播散性结核病灶。
  ③布鲁斯氏杆菌病。与病畜有接触史或有饮用未消毒的乳制品史,表现发热(呈波浪型)、关节痛、多汗等,布鲁斯氏杆菌凝集试验阳性。病程迁延,易于复发。
  
  其他如恶性网状细胞病、斑疹伤寒、病毒感染、急性血吸虫病钩端螺旋体病疟疾等均应与伤寒鉴别。

诊断标准


  在伤寒流行季节和地区有持续性高热(40~41℃)为时1~2周,特殊中毒面容,脉相对缓慢,皮肤玫瑰疹,肝脾肿大,周围血象白细胞总数低,嗜酸性细胞消失,骨髓有伤寒细胞。确诊标准:从血、骨髓、尿、粪、玫瑰疹中,任一标本分离到伤寒、副伤寒杆菌者。血清特异抗体阳性,肥达氏反应“O”抗体凝集价≥1:80,鞭毛抗体凝集价≥1:160,恢复期效价增高4倍以上者。
  

治疗

  
  病人应即时按消化道传染病进行隔离,卧床休息,予以易消化的食物,流质、半流质或少渣软食,以免诱发肠道并发症。对高热、烦躁等作对症处理。病原治疗首选氯霉素,复方磺胺甲基异唑效果与氯霉素相似,可用于不能用氯霉素或复发者。其次,氨基苄青霉素也可应用。若有并发症应作相应处理。多种新的抗菌药如氟哌酸、氟啶酸和三代头孢菌素等均对之有效。
  

预防

  
  控制传染源,切断传播途径,提高人体免疫力。及时发现、隔离病人,待体温正常后,隔周1次大便培养,连续2次阴性者,才能解除隔离。依据Vi抗体的检测、追踪,发现带菌者,对他们加强管理和治疗。有计划的接种伤寒菌苗是可靠的预防措施。中国现用伤寒、副伤寒甲、乙、三联混合菌苗,接种后2~3周O凝集素效价才上升并持续数月,因此必须每年在流行季节前1个月完成接种。


控制措施


  1、深入开展卫生健康教育;
  2、免疫接种:以往使用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗国内已不供应,现在各生研所提供伤寒Vi多糖菌苗(单价,不包括副伤寒甲、乙)已试制成功,保护率为70%左右,反应轻微。或人剂量0.5ml,前臂外侧肌注射,一年一次。
  3、加强引用水卫生管理和污水处理,做好粪便管理和污物处理。加强食品卫生管理,灭蝇。加强渔船民及流动人口管理,带菌者管理。

流行期疫区管理


  病人,接触者及其直接接触环境的管理:作好疫情报告,流行病学调查,隔离治疗病人,所有伤寒病人或疑似病人都要及时隔离治疗。病人经正规治疗临床症状完全消失后2周或临床症状消失,停药一周后,粪便2次阴性(间隔2~3天),方可解除隔离。疫点消毒处理和进行医学观察,检疫,接触者和传染源的管理。

  1、首先核实疫情报告,了解爆发病例的分布特征,查明爆发原因,落实控制爆发的措施。
  2、成立临时防治领导小组。
  3、大力开展卫生健康教育,使群众了解伤寒的发病原因及防治方法,做好预防。
  4、医院难以收治病人时,应设立临时隔离治疗点,就地隔离病人。
  5、对病家和临时隔离治疗点中被污染的厕所、地面、食具、衣物、用品等实施随时消毒,病人的排泄物粪、尿等要严格消毒。
  6、全面开展饮水消毒管理,作好饮食行业、食品摊点卫生管理,灭蝇。
  7、应急性预防服药,可用复方新诺明2片,每天两次,服用3~5天。
  8、应急接种:对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接种。

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