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阅读 7044 次 历史版本 1个 创建者:haiyan (2011/11/30 16:19:37)  最新编辑:凡懿 (2013/12/25 10:00:56)
乙肝
拼音:Yǐgān (Yigan)
同义词条:乙型肝炎
乙型病毒性肝炎
      乙型病毒性肝炎
 
  乙肝是乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type B)的简称,也称乙型肝炎。是由乙型肝炎病毒引起的一种世界性疾病,主要通过血液及日常生活密切接触传播,另一方式为母婴传播。由于受病毒因素(入侵HBV量的多少、HBV复制能力的高低、是否为免疫逃逸株等)、宿主因素(受染时的年龄、易感或拮抗基因多态性、对HBV免疫力等)、环境因素(酗酒、合并HCV或HIV感染等)影响,HBV感染后可出现不同的结局或临床症状。

  在我国,约有10%~15%的人群感染HBV,如果以13%作为感染率来计算,13亿人口中,有1.7亿人为慢性HBV感染者,其中10%,即1700万人为慢性乙肝患者。乙型肝炎的传染源主要是HBV携带者和乙型肝炎患者。其传播途径主要是通过血液、母婴传播、性接触和密切生活接触等途径引起传播。人群对HBV普遍易感。新生儿、HBsAg阳性者的家庭成员、经常接触乙型肝炎患者的医务人员等是重要的乙肝人群。男性的HBsAg携带率、HBV感染率和乙型肝炎的发病率均高于女性。

  乙型肝炎的发病机制很复杂,研究资料不少,但迄今尚未完全阐明。目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果,而是由T细胞毒反应所介导。人感染HBV后,可引起细胞免疫和体液免疫应答,并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。

传播途径

医源性传播

  医源性传播是乙肝的重要传播途径之一;它主要通过输血或血制品,或被病人的血液或体液污染的医疗器械及物品,或意外摄入污染的血液和体液等,使乙肝病毒经皮肤或粘膜进入人体而感染。医务工作者与患者之间,患者与患者之间,均可存在直接或间接地传播。

母婴传播

  母婴传播是世界性乙肝传播途径。我国母婴传播率平均为60%。孕妇发生乙肝的时间距离分娩日期越近,婴儿感染乙肝的危险
性越高。怀孕头6个月发生乙肝,有足够的时间产生抗体,使胎儿获得保护,仅6%的婴儿受感染;怀孕最后3个月发生乙肝,69%婴儿受感染;产后头2个月发生乙肝,75%婴儿受感染。妊娠后期感染率增高的原因可能与胎盘的渗漏、宫缩及较易通过胎盘有关。

乙肝患者的全球分布图及传染途径
乙肝患者的全球分布图及传染途径
  HBV-DNA阳性产妇的新生儿HBsAg阳性率明显高于HBV-DNA阴性产妇的新生儿。凡是HBV-DNA在母亲血清中浓度大于10pg/10ul,即使其子女出生时接受HBIG和乙肝疫苗的联合预防,也难以阻止HBV感染。

  HBeAg阳性母亲所生的婴儿中有85%成为 HBsAg携带者,而HBeAg阴性母亲所生的婴儿仅有31%成为HBsAg携带者,抗-HBe阳性母亲所生的婴儿仅12.3%成为HBsAg阳性。

  母亲血清中HBsAg滴度越高,婴儿感染 HBV的百分率越高。当母亲血HBsAg滴度为1:32,1:128,1:256和1:512时,婴儿感染HBV的百分率分别为22.2%、50%、65.2%和88.8%。

  分娩时携带HBsAg母亲的阴道分泌物和刚出生的新生儿咽喉部分泌物、胃内容物HBsAg阳性率达95%以上,羊水为30%以上。HBsAg阳性母亲的乳汁、唾液、月经血中均可检到HBsAg。发生母婴传播的原因:
 
  (1)母血通过胎益渗入胎儿;

  (2)母血或母亲其他含血体液感染婴儿表面创伤或眼结膜;

  (3)婴儿在分娩过程中经口吞下母血、羊水或阴道分泌物。

性接触传播

  性接触是乙肝的重要传播途径。乙肝或HB3Ag携带者的唾液、精液和阴道分泌物中均可检测到HBV,因此,可通过性交将HBV传给对方。

发病机理


  乙型肝炎的发病机理是一个复杂的问题,迄今尚未完全阐明。国内外学者对此进行了大量研究,结果表明, 乙型肝炎病人的肝脏受损,并不是乙型肝炎病毒在肝细胞内繁殖的直接结果,而是机体的免疫反应造成的。乙型肝炎病毒感染人体后,可激发机体产生对乙型肝炎病毒的各种细胞免疫反应和体液免疫反应,并激发自身免疫反应引起免疫调节功能紊乱。机体的这些免疫反应, 可清除已感染病毒的肝细胞, 又可引起肝细胞的损伤, 造成不同类型的病理变化及临床转归。 幼儿时感染HBV,常常因免疫功能不健全,而缺乏上述的免疫反应,造成乙型肝炎病毒携带状态或慢性肝炎。成年感染乙型肝炎病毒的多数患者病毒是可以通过上述免疫反应,引起急性肝炎的症状,同时清除肝炎病毒的。

病毒特性


乙肝病毒复制效果图
   乙肝病毒复制效果图
  1、HBV具有顽强的抵抗力:对热、对低温、对干燥、对紫外线及一般浓度的化学消毒剂,都能耐受;在零下20度时可存活20年;在37度时可存活7天,在55度时仍然能存活6小时;酒精、来苏儿、碘酒等对它不起作用。但是,加热到100度10分钟可使其失去传染活性,对0.5%过氧乙酸、3%漂白粉、0.2%新洁尔灭敏感。
 
  2、HBV的嗜肝性:HBV一旦入侵人体,就要侵袭肝脏,并在那里定居繁衍后代,这就是它们的嗜肝性。据研究,这是因为肝细胞表面有一种“受体”的缘故,专门接受HBV。大量HBV集中于肝细胞内,并在其中复制,不断侵袭,诱发肝细胞发生免疫损伤。

  3、HBV的轻度泛嗜性:所谓泛嗜性就是非肝脏组织它也侵袭,比如胆管上皮细胞、胰腺上皮细胞、肾小管细胞、胃黏膜细胞及血液中的单核细胞等,侵入这些地方也可致病,如HBV相关性肾炎、HBV性糖尿病等,但这些泛嗜性并不一定会发生,很多人没有泛嗜性损害,所以说是“轻度”泛嗜性。HBV主要还是侵袭肝脏。

  4、严格的种属特性:到目前为止,只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染,虽然在吸血昆虫体内检查到HBV的踪迹,但只是暂时“居住”而已,一般不会在它们体内复制和增殖。

  5、HBV感染的慢性化:我国HBV感染有明显慢性化倾向,特别是胎儿期及幼儿期感染,多为慢性化过程,长期携带HBV,体内呈“免疫耐受”状态,不能将病毒清除,这个过程可长达10-30年或更久,是重要的传染源。

  6、HBV的基因变异性:HBV是极度易变异的病毒之一,它的四个基因组(s、c、p、x)均可变异,变异是病毒的特性;但往往给诊断和治疗带来困难。

  7、HBV的致癌性:现在已经肯定,HBV是肝癌的重要病因,约80%-90%的肝癌有乙肝背景。有人观察发现,20年乙肝病毒感染史者,约有5%-10%发生癌变。癌变的原因是HBV的x基因整合到肝细胞基因上,发生突变,导致肝癌。

临床症状

急性乙型肝炎

  1、黄疸型:临床可分为黄疸前期、黄疸期与恢复期,整个病程2~4个月。多数在黄疸前期具有胃肠道症状,如厌油、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、乏力等,部分患者有低热或伴血清病样症状,如关节痛、荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹等,较甲型肝炎常见。其病程进展和转归与甲型肝炎相似,但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。

  2、无黄疸型:临床症状轻或无症状,大多数在查体或检查其他病时发现,有单项ALT升高,易转为慢性。

慢性乙型肝炎

  1、慢性迁延性肝炎:临床症状轻,无黄疸或轻度黄疸、肝脏轻度肿大,脾脏一般触不到。肝功能损害轻,多项式表现为单项ALT波动、麝浊及血浆蛋白无明显异常,一般无肝外表现。

  2、慢性活动性肝炎:临床症状较重、持续或反复出现,体征明显,如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌,可有不同程度的黄疸。肝脏肿大、质地中等硬,多数脾肿大。肝功能损害显著,ALT持续或反复升高,麝浊明显异常,血浆球蛋白升高,A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表现,如关节炎肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等。自身抗体检测如抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性。也可见到无黄疸者及非典型者,虽然病史较短,症状轻,但具有慢性肝病体征及肝功能损害;或似慢性迁延性肝炎,但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。

淤胆型乙型肝炎

  与甲型肝炎相同。表现为较长期的肝内梗阻性黄疸,而胃肠道症状较轻,肝脏肿大、肝内梗阻性黄疸的检查结果,持续数月。

重型乙型肝炎

  1、急性重型肝炎:起病似急性黄疸型肝炎,但有高度乏力显著消化道症状,如严重食欲不振,频繁恶心、呕吐、腹胀,于发病后10日内出现肝性脑病。多数于病后3~5日首先出现兴奋、欣快、多语、性格行为反常,白天嗜睡夜间不眠,日夜倒错,视物不清,步履不稳等。定向力及计算力出现障碍,进一步发展为兴奋、狂躁尖声喊叫,病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症,出现脑疝。因此预防和积极治疗脑水肿,防止脑疝,对抢救患者有重要意义。黄疸出现后迅速加深,肝浊音区缩小及明显出血倾向。预后甚差,病程一般不超过3周。

  2、亚急性重型肝炎:起病与一般急性黄疸型肝炎相同,于发病后10日以后病情加重,表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深,明显出血倾向为特点。至后期出现肝肾综合征和肝性脑病。病程为数周至数月。本型易发展为坏死后性肝硬化。也可有起病后以肝性脑病为首发症状,其他均似急性重型肝炎。

无症状HBsAg携带者

  大多数无症状,于体检时发现HBsAg阳性,肝功能正常或部分有单项ALT升高。体征较少。

并发症


  1、肝原性糖尿病:临床表现与Ⅱ型糖尿病相似,不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C肽峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低,促使胰岛素升高;另外胰高糖素在肝脏灭活减少,加以肝细胞上胰岛素受体减少,对胰岛素产生抗力,因而虽胰岛素升高而血糖仍高;同时C肽受肝脏影响少,故C肽不高,提示β细胞的分泌功能无明显异常。为与Ⅱ型糖尿病鉴别,可用胰岛素释放试验和C肽释放试验。

  2、脂肪肝:机制尚不清,特点为一般情况良好,单项ALT轻、中度升高,血脂增高,B型超声检查可见脂肪肝波形,确诊根据肝活检病理检查。

  3、肝硬化:慢性肝炎发展为肝硬化,是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。

  4、肝癌:HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关,尤其是X基因整合。HBsAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。

  5、肝性脑病:是严重脑病(如重症肝炎,肝硬化和肝癌)的常见并发症之一。

  6、出血:是重型肝炎和肝炎肝硬化常见的严重并发症。临床以上消化道出血最为常见。

  7、继发感染:重型肝炎、肝硬化、肝癌病人常有免疫功能减退。容易发生感染。常见感染有原发性腹膜炎、肺部感染、肠道感染、胆囊炎胆管炎败血症等。以细菌感染最为常见。近年来真菌感染逐渐增多,主要是由于病人严重免疫功能低下,长期和大量应用各种广谱抗生素所致。严重感染可进一步加重肝脏的炎症和坏死病变。

检查项目


  1、肝功能检查:包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

  2、特异血清病原学检查:包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA,DNA-p,Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。

诊断依据


  根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查。对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查。
 
  1、病原学诊断:因无症状HBsAg携带者较多,这些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎时,由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎,所以确定诊断时应慎重。
 
  2、急性乙型肝炎诊断依据

  (1)HBsAg阳性;

  (2)HBeAg阳性;

  (3)抗-HBcIgM阳性,高滴度(≥1:1000);

  (4)HBV-DNA阳性。

容易误诊的疾病


  1、药物性肝炎:特点为①既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼、利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现;长期服用双醋酚丁、甲基多巴等可致慢活肝;氯丙嗪、甲基睾丸素、砷、锑剂、酮康唑等可致淤胆型肝炎;②临床症状轻,单项ALT升高,嗜酸性粒细胞增高;③停药后症状逐渐好转,ALT恢复正常。

  2、胆石症:既往有胆绞痛史,高热寒战、右上腹痛、莫非征(Murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高。

  3、原发性单发性肝硬化:特点为①中年女性多见;②黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,ALP显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性;③肝功能损害较轻;④乙肝标志物阴性。

  4、肝豆状核变性:常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(K-F环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

  5、妊娠期急性脂肪肝:多发生于妊娠后期。特点为①发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎;②虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性。国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎;③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,ALT升高,但麝浊常正常;④B型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。

  6、肝外梗阻性黄疸:如胰腺癌总胆管癌、慢性胰腺炎等需鉴别。

治疗原则


  应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是:以适当休息、合理营养为主,选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。

急性肝炎的治疗

  早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正常可出院。经1~3个月休息,逐步恢复工作。饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者,应用10%葡萄糖液1000~1500ml加入维生素C 3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8~16U,静脉滴注,每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

慢性肝炎的治疗

  主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞及促进肝细胞再生等。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性,可按情况选用下列方法:

  一、抗病毒治疗
 
  对慢性HBV感染,病毒复制指标持续阳性者,抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物,效果都不十分满意。应用后可暂时抑制HBV复制,停药后这种抑制作用消失,使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢,需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限,且仅当病毒复制活跃时才能显效,故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药,以提高疗效。

  1、干扰素(Interferons,IFN):是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物。其作用机制为:①阻断病毒繁殖和复制,主要通过抗病毒蛋白(AVP),导致mRNA裂解,阻止HBV复制;②诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。目前临床主要采用基因工程干扰素,包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b。①重组干扰素α-2b(干扰能,Intron A):每次300万U,肌肉注射,每日1次连用1周后改为隔日1次,疗程3~6月。HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30~70%,抑制HBV复制效果肯定。但绝大多数仍HBeAg持续阳性,可能与HBV-DNA整合有关。②α1型基因工程干扰素(干扰灵):每次200万~600万U,肌肉注射,每日1次,疗程2个月,近期HBeAg转阴率55%。

  2、无环鸟苷(Acyclovir,ACV,国产阿普洛韦):此药为核苷类似物,对各种DNA病毒有抑制作用,它在体内经胸腺嘧啶激酶(TK)活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟苷,后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA链延伸作用,因此对具有TK的病毒如疱疹病毒作用较好,HBV不具有TK,故作用一般,多认为与干扰素合用疗效较好。用法为每日15mg/kg,分上下午稀释后静脉滴注,持续2小时,每日1次,连用30日,然后停15日再用15日,疗程为60日。国内报告疗效不一,效果不如α-干扰素。

  3、阿糖腺苷(Ara-A)及单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP):两者均为嘌呤类似物,能选择性抑制病毒DNAP和核苷酸还原酶活性,阻止DNA型病毒复制。由于Ara-A、Ara-AMP副作用较大,近年已少用。

  4、聚肌胞(PolyI:C):为人工合成的干扰素诱导剂,国内应用较久,疗效一直未能肯定。对慢乙肝疗效不显著。用法为4mg,肌肉注射,每周2次,疗程3~6月。

  二、免疫调节药
 
  目的在于提高抗病毒免疫。

  1、胸腺肽:通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10~20mg,肌肉注射或静脉滴注,疗程2~3月。

  2、白细胞介素2(IL-2):能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为每日1000~2000U,肌肉注射,每日1次,疗程28~56日。部分患者HBeAg转阴。

  3、淋巴因子激活性杀伤细胞((Lymphokine-activited Killer Cell,简称LAK细胞):系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前体细胞而得。国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴。

  三、保护肝细胞药物

  1、益肝灵:由水飞蓟种子提取的黄体甙,可稳定肝细胞膜,促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次,疗程3月。

  2、强力宁:自甘草中提取的甘草甜素,对四氯化碳中毒性肝损害有效,对肝炎治疗,以降酶作用较好,停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液,经研究降酶效果优于强力宁。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注,每日1次,疗程1~2月,注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。

  3、齐墩果酸片:用法为80mg,每日3次服用,疗程3月。联苯双酯,用法为15~25mg,每日3次服用,转氨酶正常后减量维持,疗程6月。均有降酶作用。

无症状HBsAg携带者的治疗

  凡有HBV复制指标阳性者,适用抗病毒药物治疗,首选α-IFN。

预防措施

接种疫苗

  乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用:在目前HBsAg携带者广泛存在,传染源管理十分困难的情况下,控制和预防乙型
接种乙肝疫苗
          接种乙肝疫苗
肝炎,关键性措施是用乙肝疫苗预防。我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫,此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应证:①HBsAg阳性,特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;②乙肝高发区3岁以下幼儿;③医务人员,接触血液的人员;④多次接受输血及血制品的患者;⑤HBsAg阳性者家庭成员,尤其是配偶,凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。

  1、接种乙肝疫苗因人而异:我国应用的免疫剂量和程序为①HBsAg阳性孕妇的新生儿用30μg免疫3针;②HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30μg,第2、3针各为10μg;③高危人群,如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20μg免疫3针;④其他一般易感人群(包括儿童、成人)10μg免疫3针。以上均按0、1、6月免疫程序,但新生儿第1针应在出生后24小时内接种,免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。

  目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性,同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等),一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5~0.7ml/kg。目前国内生产的HBIG,其抗-HBs含量为每毫升60~160IU(多数100IU),因此用量为0.075~0.2ml/kg(依含量不同而定)。剂量以能使体内抗-HBs达100mIU/ml以上为度(有保护作用)。注射HBIG后,要接种乙肝疫苗3针,第1针30μg,第2、3针各10μg,按0、1、6月程序接种。乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜。乙肝疫苗副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿或硬结,可有发热、疲乏者。罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)。关于加强注射问题,意见不一致。由于接种3针后抗体可维持3~5年,若测定抗-HBs≤10mIU/ml,加强1次(10或20μg),遇有下列情况应予加强免疫:如高危人群,包括医务人员,特别是血透析工作者;经常接受血制品者;配偶中一方为HBcAg阳性者,包括已注射过疫苗的另一方。

  2、乙肝疫苗可与其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫,未见明显互相干扰作用。

  接种乙肝疫苗后,有5%~15%接种者无应答,不产生抗-HBs。是当前研究的一个热点。免疫无应答主要是于HBsAg孕妇的新生儿中。孕妇血清HBV-DNA含量高,是导致免疫失败的主因。也有认为无应答者已有HBV的感染。是否与HBV突变株有关,有待研究。

切断传播途径

  重点在于防止通过血液和体液传播。措施为:①注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20分钟;②预防接种或注射药物要1人1针1筒,使用一次性注射器;③严格筛选和管理供血员,采用敏感的检测方法;④严格掌握输血和血制品指征;⑤食具、洗漱刮面用具专用;⑥接触患者后用肥皂和流水洗手;⑦HBsAg携带者不能从事饮食行业、食品加工、自来水管理及托幼机构工作。

病原学研究


  乙型肝炎病毒(HBV)为专一的嗜肝病毒,近年由于核酸分子杂交技术的进展,在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制,有待深入研究。HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒:①Dane颗粒(HBV颗粒),外壳蛋白HBsAg,核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)、HBcAg、HBeAg;②小球形颗粒;③管形颗粒。后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳(HBsAg),不含核酸。HBV基因组(HBV-DNA)由双链不完全环形结构的DNA组成,含3200个核苷酸。由于其宿主范围较小,体外细胞培养分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功,对HBV复制过程有了进一步的了解。HBV-DNA分为负链(长链)及正链(短链)所组成。其负链有4个开放读码框架(Open Reading Frame,ORF):①S基因区,由S基因,前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因组成。分别编码HBsAg,pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R);②C基因区,由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg;③P基因区,编码HBV-DNAp,并具有逆转录酶活性;④X基因区,编码HBxAg,并具有激活HBcAg基因的作用。

病毒基因变异的种类


  乙肝病毒为DNA病毒,同时也是一种反转录病毒,其反转录的过程是利用病毒自身的DNA聚合酶进行的。但是由于乙型肝炎病毒复制需要经过前基因组RNA中间体、利用病毒本身缺乏校对酶活性的DNA聚合酶反转录成负链DNA,因而较其他DNA病毒易于变异,可以发生一个核苷酸(点突变)和多个核苷酸的变异,其变异率每个核苷酸为2.1×10‐4,此外在宿主的免疫压力下,其相关基因也不断出现各种各样的变异,从而确保其在复制过程中的生物学优势。

  乙型肝炎的各基因区及多数调控序列中都可发生变异,变异类型有点突变、缺失、重复、插入和重排等,有的变异可影响多个基因片段。病毒基因一个或多个核苷酸的变异均可导致HBV编码的蛋白质发生变化,导致毒力增强和HBV复制水平的增加,促进病毒附着/穿透。由于HBV不同区域的变异性导致的免疫逃逸性及致病性在临床上时常发生,给乙型肝炎的诊断、治疗带来了许多问题。

  乙型肝炎病毒S基因变异 可导致隐匿性HBV感染,表现为血清HBsAg阴性,但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常<104copy/m1)。S基因变异株的抗原性、免疫原性可发生相应的改变,并可能同时造成与之重叠的P基因变异而影响病毒的复制。HBsAg,“a”决定簇(aal24~aal47)通过2个二硫键构成2个环状结构,是HBV不同血清亚型共有的抗原表位,其编码基因的变异可改变其抗原性,对现用的乙型肝炎疫苗的预防效果有潜在的影响。

  根据分析日本英国美国新加坡、中国台湾上海等地区分子流行病学研究结果显示,乙型肝炎疫苗免疫失败婴儿感染“a”决定簇变异株的频率较低(0.53%~4.69/6),并非是导致免疫预防HBV母婴传播失败的重要原因。现已在各种乙型肝炎患者、HBV携带者中检出多种“a”决定簇变异株,除aal39尚未见自然发生的变异外,其余23个氨基酸位点均有点突变,其中出现频率最高的是145R变异株。目前比较重视的是PreS2区5端的缺失变异株,使病毒形态发生明显改变。PreS2区起始密码子变异株造成M蛋白缺失与重型肝炎相关,可能是导致严重肝病的因素之一。

  乙型肝炎病毒PreC区变异 HBV Prec区1896位的变异,是HBV中最常见的变异。1989年英国学者carlTlan等首次报道了HBV PreC区1896位的突变。野毒株1896位是G,变异是A,A83氨基酸(TGG)变异为终止密码(TAG),使PreC区蛋白的翻译终止,从而使HBeAg不能合成,但它并不影响病毒复制,因此临床上表现为HBeAg阴性、HBV-DNA阳性,而病人仍处于活动状态的慢性乙型肝炎。该位点的突变(G—A)有利于HBV前基因组RNA攀结构稳定性的增加,从而有利于HBV-DNA的复制。并且另有报道,由于突变而引起的血清学的HBeAg阳性至HBeAb阳性的转变,从而使病毒逃避了免疫清除,导致了肝炎重症化或暴发性肝炎。

  乙型肝炎病毒基本核心启动子(BCP)变异 HBV-X区是病毒复制的重要调节区,是转录、反转录和正链合成的起点,也是多种细胞因子结合点,此区变异影响到病毒的转录和表达的缺失。研究较多的是基本核心蛋白的启动子(BCP),从核苷酸(nt)1 744~1902位。BCP的变异是多位点和复合的,主要是1762(A—T)、l764(G—A)的双突变,BCP区是富含AT区域,具有肝脏富含因子的独立结合点,变异的BcP可改变这种结合,降低Prec区的RNA转录,最终使HBeAg表达减少,导致病情加重或为重型肝炎。BcP的变异还可使前基因组RNA转录增强,病毒的复制能力增加。目前,亦有文献报道该区域的突变有可能导致肝癌的发生。前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株,前C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子(TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前C mRNA的转录,降低HBeAg合成。

  乙型肝炎病毒p基因变异 P基因是最长的开放读框,与C、S与X基因重叠。P基因主要编码DNA~P,该基因共分成5个区(A、B、C、D和E)。这些区域是较保守的,参与核苷酸或模板结合,并且具有催化活性。近年来,在用核苷类药物治疗患者中,出现了P基因突变的报道,体内外试验表明这些突变株与药物耐药相关。

  P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349~692 aa,即rtl~rt344)。在拉米夫定治疗乙型肝炎过程中,会出现显效后重出现HBV DNA阳转和ALT升高,并对拉米夫定出现耐药。现已证实多为HBVP基因发生变异所致,从而限制了拉米夫定的治疗效果。拉米夫定治疗过程中,最常见的是酪氨酸一甲硫氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸(YMDD)变异,目前把P基因变异分为两类:一类为YMDD基序中的甲硫氨酸密码子(M)突变为缬氨酸(V),简称YVDD变异(rtM204V);另一类为甲硫氨酸密码子(M)突变为异亮氨酸(I),简称为YIDD变异(rtM204I)。P基因变异区域为编码转录酶区域,变异出现后必将影响反转录酶的编码,因而变异株的复制能力较差。

如何在日常生活中预防乙肝


  专家提醒大家,要从日常生活中的细节做起。大力推广安全注射(包括针灸的针具),并严格遵循医院感染管理中的标准防护(standard Precaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生,不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。

  进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下,一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

  意外暴露后HBV预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理。

  (1)血清学检测。应立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBc、ALT和AsT,并在3个月和6个月内复查。

  (2)主动和被动免疫。如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗HBs≥10mu/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过HBV疫苗,或虽接种过HBV疫苗,但抗HBs<10mU/mL或抗HBs水平不详,应立即注射HBI(200-400u,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g),于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(各20g)。

  对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗HBc和抗HBs检测,并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。

  乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV-DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。

乙肝患者饮食禁忌


  1、忌辛辣:辛辣食品易引起消化道生湿化热,湿热夹杂,肝胆气机失调,消化功能减弱。故应避免食用辛辣之品。

  2、忌饮酒:酒精的90%要在肝脏内代谢,酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏,所以直接损害肝细胞,使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人,即使少量饮酒,也会使病情反复或发生变化。

  3、忌食加工食品:少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂,对肝脏或多或少都有毒性。

  4、忌乱用补品:膳食平衡是保持身体健康的基本条件,如滋补不当,脏腑功能失调,打破平衡,会影响健康。

  5、忌过多食用蛋白饮食:对于病情严重的肝炎病人来说,由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等,使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物,会引起消化不良和腹胀等病症。

  6、忌高铜饮食:肝功能不全时不能很好地调节体内铜的平衡,而铜易于在肝脏内积聚。研究表明,肝病患者的肝脏内铜的储存量是正常人的5-10倍,患胆汁性肝硬化患者的肝脏内铜的含量要比正常人高60-80倍。医学专家指出,肝脏内存铜过多,可导致肝细胞坏死,同时,体内铜过多,可引起肾功能不全。故肝病病人应少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。

保肝食物介绍


乙肝患者营食
乙肝患者饮食注意事项
  1、海鲜类,能增强免疫功能,修复破坏的组织细胞、不受病毒侵犯。

  2、大豆及豆制品,含有丰富的蛋白质、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。

  4、含钾丰富的食物,海带、米糠及麦麸、杏仁果、澄、葡萄干香蕉、李子、瓜子。

  5、肝、瘦肉、鱼虾、鸡鸭、蛋类等高蛋白、适量脂肪的饮食。

  6、新鲜的蔬菜水果及金针菜、大枣、芝麻山楂等,绿茶对肝脏有好处。

  7、西瓜--有清热解毒、除烦止渴、利尿降压之用,富含大量糖、维生素及蛋白酶等。

  8、如果是虚证、寒症引起的肝脏不适,保肝护肝时应该多吃牛肉、猪肉、鱼肉、大蒜、韭菜、红萝卜、刀豆、黄豆、油菜、香菜、龙眼肉、黑枣和核桃

  9、如果是热证、实症引起的肝脏不适,保肝护肝时应该多吃水鸭肉、兔肉、鳖肉、牡蛎冬瓜、茄子、苦瓜黄瓜竹笋菠菜白菜、豆芽、芹菜苋菜、紫菜、西瓜、梨、柚子、柿子和绿豆

  10、如果是一般原因引起的肝脏不适,保肝护肝时应该多吃鲫鱼鲤鱼墨鱼、禽蛋类、牛奶黑豆四季豆丝瓜木瓜百合莲子、大枣、马铃薯、花菜、黄花菜葡萄、杏仁、桃子和无花果

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