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阅读 6382 次 历史版本 1个 创建者:liuziqi (2011/10/26 9:51:41)  最新编辑:liuziqi (2011/10/27 10:43:39)
抗利尿激素分泌失调综合症
拼音:Kànglìniào Jīsù Fènmì Shītiào Zōnghézhèng(Kangliniao Jisu Fenmi Shitiao Zonghezheng)
英文:syndrome of inappropriate antidiuretic hormonesecretion,SIADH
同义词条:抗利尿激素不适当分泌综合征,syndrome of inappropriate antidiuretic hormonesecretion,SIADH
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抗利尿激素分泌失调综合征
 抗利尿激素分泌失调综合征
抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormonesecretion,SIADH)是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素(ADH,即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多,血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。

  疾病分类:内分泌科

  疾病描述:抗利尿激素分泌失调综合症(简称SIADH)是由于内源性抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称AVP)持续性分泌,使水排泄发生障碍,当水摄入过多时,可引起低钠血症与有关临床表现。本综合症可由多种原因引起。

  症状体征:轻症患者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时,可出现软弱无力、嗜睡,甚而精神错乱、惊厥与昏迷,如不及时处理,可导致死亡。
  

病因

  引起SIADH最常见的原因是某些肿瘤组织合成,并自主性释放AVP。最多见者为肺燕麦细胞癌,约80%SIADH患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高,水排泄有障碍,但不一定有低钠血症。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、何杰金病胸腺瘤等也可引起SIADH。

  肺部感染如肺结核肺炎等有时也可引起SIADH,可能由于肺组织合成与释放AVP。在有结核病变的肺组织中曾发现有AVP,但在正常肺组织中则无。

  中枢神经病变包括外伤炎症、出血、肿瘤等可影响下丘脑-神经垂体功能,促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制,从而引起SIADH。

  某些药物如氯磺丙脲长春碱环磷酰胺卡马西平氯贝特、三环抗抑郁剂等可刺激AVP释放,从而产生SIADH。
  

病理生理

  由于AVP释放过多,且不受正常调节机制所控制,肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加,尿液不能稀释,游离水不能排出体外,如摄入水量过多,水分在体内潴留,细胞外液容量扩张,血液稀释,血清钠浓度与渗透压下降。细胞内液也处于低渗状态。当影响脑细胞时,可出现神经系统症状。本综合症一般不出现水肿,因为当细胞外液容量扩张到一定程度,可抑制近曲小管对钠的重吸收,使尿钠排出增加,同时心房肽释放增加,使尿钠排出增加,因而水分不致在体内潴留过多,但进一步加重低钠血症。同时,由于扩容,肾小球滤过率增加与醛固酮分泌可能降低,均有利于尿钠的排出。由于AVP的持续分泌,虽然细胞外液已处于低渗状态,但尿渗透压仍高于血浆渗透压。
  

发病机制

  (一)异源ADH分泌下列病变组织实质细胞可以分泌ADH及其运载蛋白——神经垂体素I:

  1.恶性肿瘤最多见者为肺燕麦细胞痛,约80%SIADH患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高,水排地有障碍,但不一定都有低钠血症,是否出现SIADH取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。
抗利尿激素分泌失调综合征
 抗利尿激素分泌失调综合征


  2.肺部感染性疾病肺炎肺结核、肺脓肿、肺曲菌病有时也可引起SIADH,可能由于肺组织合成与释放AVP.另外,感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质,具有AVP同样生物特性。

  (二)药物或疾病导致ADH释放过多1.中枢神经系统疾病脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎,可影响下丘脑-神经垂体功能,促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制,从而引起SIADH.2.促进ADH释放或增强其作用的药物氯磺丙脲氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂(如酰胺咪嗪)、全身麻醉药、巴比妥类等药物可刺激ADH释放,氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降,且同时触发ADH分泌,远曲小管对水分再吸收增加,自由水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激ADH释放。

  (三)其他因左心房压力的骤减刺激容量感受器,可反射性地使ADH分泌增加,见于二尖瓣狭窄分离术后,SLADH亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病(由于低血容量或肾脏排自由水受损);少数病人其SLADH不能与上述病因联系起来,可能肾小管对ADH的敏感性有所变化。
  

临床表现

  在抗利尿激素分泌失调综合征中,由于抗利尿激素分泌增多,提高肾小管细胞膜通透性,加强水回吸收,水储留后体液稀释,可呈低血钠。同时肾小球滤过率增加,醛固酮分泌减少,肾排钠增加,且细胞外液扩张,促使利因子增多,进一步增加钠从尿中的排出,加重低血钠。故临床主要症状即低血钠引起的一系列改变。临床症状的轻重不仅与ADH分泌有关,也取决于血钠降低的速度和程度以及水负荷程度。当血钠下降不到125mmol/l时,无明显症状。当血钠低于125mmol/l时,可出现神志模糊,软弱无力,倦怠。当血钠降至110mmol/l以下时,可有延髓麻痹,呈木僵状态,椎体束征呈阳性,甚至昏迷死亡。但大多数病人在限制水分时,可不出现临床症状。只有当予以水负荷时,才出现水储留及低钠血症症状。由于患者细胞外液容量基本正常,故往往无水肿或低血容量。
抗利尿激素分泌失调综合征
 抗利尿激素分泌失调综合征

  国外文献报道,根据血管紧张素分泌水平可将SIADH病人分成四组:

  A型:约占总数的1/3,不规则分泌血管紧张素。

  B型:约占总数的1/3,血管紧张素阈值降低。

  C型:约占总数的20%。低血浆渗透压不能抑制血管紧张素的分泌,而在高血浆渗透压下则可受渗透压调控。

  D型:所占比例很小,此种病人有正常的血管紧张素分泌。
  

诊断检查

  患者血清钠一般低于130mmol/L,但尿钠排出常增高,一般超过30mmol/L。当体内钠缺失过多时,尿钠浓度也可减少。血浆渗透压常低于270mOsm/kg?H2O。但尿渗透压常高于血浆渗透压血清尿素氮肌酐尿酸等浓度常降低。血浆AVP常升高。本症一般无水肿。

  SIADH的主要诊断依据为:

  1.血清钠降低(常低于130mmol/L);

  2.尿钠常超过30mmol/L;
抗利尿激素分泌失调综合征
  抗利尿激素分泌失调综合征

  3.血浆渗透压降低(常低于270mOsm/kg?H2O);

  4.尿渗透压超过血浆渗透压;

  5.必须除外由于肾脏失钠所致的低钠血症,特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾炎、利尿剂治疗等。由于失钠所致的低钠血症,常有失水表现,血尿素氮常升高。如由于肾外途径失钠,尿钠常低于30mmol/L。SIADH患者血容量常正常或增高,血尿素氮常降低。

  血浆AVP测定对SIADHD诊断有很大意义。在正常情况下,当细胞外液处于低渗状态,AVP的释放被抑制,血浆AVP常明显降低或不能测得,但在SIADH患者,血浆AVP常不适当地增高。
  

鉴别诊断

  抗利尿激素分泌失调综合症应与以下疾病相区分:

  (一)肾失钠所致低钠血症特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fmconi综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少,尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现,血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高,血尿素氮常降低。对可疑病例,可作诊断性治疗,将每日水摄入量限制为0.6~0.8L,如在2~3天内体重下降2~3kg,低钠血症与低渗血症被纠正,尿钠排出明显降低,对SIADH有诊断意义。如体重减轻而低钠血症未被纠正,尿钠排出仍多,则符合由于肾失所致低钠血症。

  (二)胃肠消化液丧失如腹泻呕吐、及胃肠、胆道、膜腺造瘦或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症,常有原发疾病史,且尿钠常低于30mmol/L。

  
抗利尿激素分泌失调综合征
 抗利尿激素分泌失调综合征
(三)甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症,可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严重者伴有粘液性水肿等表现,结合甲状腺功能检查不难珍断。

  (四)顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症,但这些患者各有相应原发病的特征,且常伴明显水肿、腹水,尿钠常降低。

  (五)精神性烦渴由于饮水过多,也可引起低钠血症与血浆渗透压降低,但尿渗透压明显降低,易与SIADH鉴别。

  (六)脑性盐耗综合征(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)

  本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失,并带走过多的水分,从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量;而HADH是正常血容量或血容量轻度增加,这是与CSWS的主要区别。此外,CSWS对钠和血容量的补充有效,而限水治疗无效,反而使病情恶化。
  

治疗

  轻度SIADH患者可仅限制每天摄水量0.8—1.0L,症状即可好转,体重下降,血清钠与渗透压随之增加,尿钠排出也随之减少。严重患者伴有神志错乱、惊厥或昏迷者,可静脉输注3%—5%氯化钠溶液200—300ml,使血清钠浓度上升,症状改善。但血清钠上升不宜过速,血清钠浓度可初步恢复至120mmol/L,不宜过高,以免引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有心脏病、心力衰竭者,可同时静脉注射呋塞米20—40mg,排出水分,以免心脏负荷过重,但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。低钠血症改善后,仍应注意限制水分,以免再发生水中毒。

  病因治疗至为重要。如为药物所引起者,停药后SIADH可迅即消失。中枢神经系统疾病所致的SIADH常为一过性,随着基础疾病的好转而消失。肺结核肺炎经治疗好转,SIADH常随之恢复。由于恶性肿瘤所致的SIADH患者,经手术切除、放射治疗或化学治疗后,SIADH可减轻或小时。SIADH是否消失也可作为肿瘤治疗是否彻底的佐证。

  SIADH的药物治疗较为困难。地美环素可阻碍AVP对肾小管的水回吸收作用。曾在肺癌所致的SIADH患者中试用,每日900mg,分次口服,可引起等渗性或低渗性利尿。低钠血症改善。该药可引起氮质血症,但停药后即可消失。对限制水分难以控制者,可采用本药治疗。锂盐也可阻碍AVP对肾小管的作用,但毒性较大,应用时应慎重。
 

预后

  SIADH的愈后取决于基础疾病。由于药物、部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者常为一过性,愈后良好。由于恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌等所致者,愈后较差。

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